Erro de medicação fatal em Andradina: técnica de enfermagem não conferiu rótulo, diz promotora

A morte trágica de José Rafael dos Santos Sailvano de Souza, um menino de apenas dois anos, em maio de 2025, em um hospital de Andradina, interior de São Paulo, lança luz sobre a gravidade dos erros de medicação em ambientes de saúde. A criança faleceu após receber uma superdose de um potente medicamento para intubação, succinilcolina, no lugar da hidrocortisona prescrita para tratar um quadro de bronquiolite.

O caso ganhou um novo e crucial desdobramento nesta terça-feira, dia 2, durante a primeira audiência de instrução. A técnica de enfermagem acusada de aplicar a medicação errada admitiu à promotora de Justiça Marilia Gonçalves Gomes Cangani que não conferiu o rótulo do frasco antes da administração, um procedimento básico e inadiável da segurança do paciente.

José Rafael havia dado entrada na unidade hospitalar na noite de 6 de maio de 2025, com a prescrição médica de 100 mg de hidrocortisona por via intravenosa. Contudo, em uma falha que se mostrou fatal, a dose administrada foi de um fármaco com propósito completamente distinto e em uma quantidade oito vezes superior à máxima indicada para pacientes pediátricos de sua faixa etária e peso.

A promotora questionou a profissional sobre a adesão aos protocolos de segurança na aplicação de medicamentos. Em resposta, a técnica de enfermagem alegou que o ambiente de emergência, muitas vezes, impede o cumprimento rigoroso de todos os passos. "Nesse momento, foi questionado, por que o mínimo que se espera de qualquer pessoa e, principalmente, de um profissional da saúde, é verificar o rótulo", destacou Marilia Gonçalves em entrevista à TV TEM, ressaltando a importância vital dessa etapa.

Essa omissão é central na denúncia do Ministério Público, que aponta para um homicídio culposo – quando não há intenção de matar – com o agravante de a vítima ser uma criança. A promotora reforçou que a investigação evidencia uma clara falta de cautela, desconsiderando as diretrizes conhecidas como "os oito certos" na área da saúde, que visam garantir a administração correta dos medicamentos.

Acusação formal

A denúncia detalhada pelo Ministério Público revela que a técnica de enfermagem retirou, da gaveta destinada à hidrocortisona, um frasco de succinilcolina. Este último é um medicamento de uso restrito, com um perfil de risco significativamente elevado e potencialmente letal quando administrado de forma inadequada, especialmente em superdose.

A falha crítica de não conferir o rótulo do frasco antes da aplicação se tornou o elo inicial de uma cadeia de eventos catastróficos. Minutos após receber a substância errada, o pequeno José Rafael apresentou uma série de reações adversas severas, incluindo queda abrupta da saturação de oxigênio, episódios de vômito, bradicardia (diminuição da frequência cardíaca) e, por fim, uma parada cardiorrespiratória.

Imediatamente, a equipe médica de plantão iniciou as manobras de reanimação na tentativa desesperada de salvar a vida do menino. Contudo, todos os esforços foram em vão, e José Rafael veio a óbito no próprio hospital, deixando um rastro de dor e questionamentos sobre a segurança dos procedimentos hospitalares.

O laudo complementar do Instituto Médico Legal (IML), obtido pelo g1, confirmou a aplicação de 100 mg de succinilcolina em José Rafael. Este dado foi crucial para embasar a acusação, pois a dose usual para uma criança de dois anos, com peso estimado entre 12 e 13 quilos, varia de 0,7 mg a 3 mg por quilo, resultando em uma medida que oscila entre 8 mg e 39 mg.

A partir dessa comparação, o Ministério Público enfatiza que a dose administrada foi uma superdose, chegando a ser oito vezes maior que a recomendada para uso pediátrico. Essa discrepância expõe a magnitude do erro e as suas consequências diretas no desfecho fatal do caso, reforçando a gravidade da negligência.

Análise pericial

A succinilcolina, ao contrário da hidrocortisona, é um bloqueador neuromuscular. Sua ação principal é provocar paralisia muscular imediata e profunda, incluindo os músculos essenciais para a respiração. A administração de uma superdose dessa substância em uma criança não intubada e sem suporte ventilatório adequado leva inevitavelmente à falência respiratória e, consequentemente, à parada cardíaca.

Além da conduta da técnica de enfermagem, a investigação do Ministério Público trouxe à tona uma preocupação adicional: uma falha sistêmica na organização e no armazenamento dos medicamentos dentro da unidade hospitalar. Este ponto expande a discussão para além da responsabilidade individual, abrangendo as condições operacionais que podem propiciar tais erros.

Conforme o laudo pericial, um dos fatores contribuintes para o lamentável incidente foi o fato de o frasco de succinilcolina estar armazenado na mesma gaveta da hidrocortisona. Essa disposição inadequada, em um ambiente de fácil acesso, para um medicamento de uso restrito e de alto risco, representa uma violação de práticas de segurança hospitalar basilares e contribuiu para o erro de medicação.

A investigação concluiu que a profissional não apenas deixou de conferir cuidadosamente o rótulo do frasco, como também assumiu que o conteúdo era o medicamento correto. A percepção do erro só ocorreu após a administração da dose, quando os efeitos devastadores da substância errada já eram irreversíveis no organismo do menino.

Para o Ministério Público, a técnica agiu com clara negligência ao descumprir protocolos básicos de segurança na aplicação de medicação endovenosa. Enquanto a defesa da técnica de enfermagem sustenta que a responsabilidade pela morte da criança não pode ser atribuída exclusivamente à profissional, a promotoria reforça a sua conduta como elemento chave no desfecho fatal, apontando para a necessidade de reflexão e aprimoramento contínuo dos sistemas de saúde. <a href="#" target="_blank" rel="noopener">Leia mais sobre segurança do paciente em hospitais.</a>

Lições aprendidas

O trágico caso de José Rafael dos Santos Sailvano de Souza se torna um doloroso lembrete da importância intransigente da vigilância e do cumprimento dos protocolos de segurança em todos os níveis do atendimento hospitalar. Erros de medicação, embora muitas vezes resultado de uma sequência de falhas, podem ter consequências irreversíveis, como a perda de uma vida inocente.

É imperativo que as instituições de saúde revisem constantemente seus procedimentos de armazenamento, dispensação e administração de medicamentos, especialmente aqueles de alto risco, garantindo que não apenas os profissionais estejam capacitados, mas que o ambiente físico e os sistemas operacionais minimizem a probabilidade de falhas humanas. A vida dos pacientes depende diretamente dessa atenção meticulosa.

Este incidente em Andradina reforça a necessidade de uma cultura de segurança robusta, onde a verificação dupla, a checagem de rótulos e a adesão aos "oito certos" sejam práticas inegociáveis. A sociedade e as famílias que buscam atendimento médico depositam sua confiança nos profissionais e nas instituições, e essa confiança deve ser honrada com o mais alto padrão de cuidado e segurança. <a href="#" target="_blank" rel="noopener">Confira outras notícias sobre saúde e bem-estar.</a>